Die Brust-erhaltende Operation

Die Operation ist ein unverzichtbarer Teil der Therapie bei Brustkrebs. Früher bedeutete sie praktisch immer den Verlust der Brust. Allerdings haben sich Operationstechniken in den letzten Jahren weiterentwickelt, und in etwa drei Viertel der Fälle kann inzwischen auf eine Entfernung der Brust verzichtet werden. Stattdessen wird meist nur mehr der bösartige Tumor und etwas benachbartes gesundes Gewebe entfernt. Die restliche Brust kann dabei weitgehend erhalten werden.

Die möglichst vollständige Entfernung des Tumors durch eine Operation ist nach wie vor die Voraussetzung für eine moderne Behandlung des Mammakarzinoms. Die Operationsverfahren haben sich in jedoch in den letzten Jahren sehr gewandelt und sind deutlich schonender geworden. Während man früher das gesamte Brustdrüsengewebe entfernte, so kann man heute bei 3 von 4 Patientinnen die Brust weitgehend belassen und sich auf die Entfernung des bösartigen Tumors beschränken. Wir wissen inzwischen dass die Brust erhaltende Operation in Kombination mit einer lokalen Bestrahlung genau so sicher ist wie die komplette Entfernung der Brust und keinen negativen Einfluss auf das Üeberleben der Patientin hat. Eine Brustentfernung ist jedoch immer dann notwendig, wenn der Tumor größere Anteile der Brust befallen hat oder wenn mehrere Tumorherde vorhanden sind.

Moderne Methoden in der Röntgendiagnostik ermöglichen es uns bereits Brusttumoren zu erkennen die noch so klein sind, dass sie weder durch die Patientin noch durch den behandelnden Arzt getastet werden können. In einem solchen Fall muss die Lage des Tumors vor der Operation mit einem feinen Draht markiert werden. Größere Tumoren können hingegen meist gut getastet werden. In beiden Fällen versucht der Arzt während der Operation nicht nur den bösartigen Tumor möglichst vollständig zu entfernen, sondern auch einen Randsaum von gesundem Nachbargewebe mit zu entnehmen. Diese Maßnahme erlaubt später die genaue Abgrenzung des Tumors und eine sichere Aussage darüber, ob tatsächlich das gesamte Krebsgewebe entfernt wurde. Anschließend wird der Arzt das Operationsgebiet mit einem oder mehreren kleinen Metallclips markieren um nach der Operation eine exakte Bestrahlung des Tumorbettes zu ermöglichen. Falle der Brustkrebs aufgrund seiner Größe die Entfernung von viel Brustdrüsengewebe erfordert, kann trotz schonendster Operationstechnik eine sichtbare Eindellung der betroffenen Brust entstehen. Auch kann die operierte Brust im Vergleich zur anderen Seite deutlich kleiner werden. Obwohl man solche Größenunterschiede relativ gut durch das Verlegen von benachbartem Drüsengewebe ausgleichen kann, so lässt sich nicht in jedem Fall ein kosmetisch ausgezeichnetes Ergebnis erzielen.


Die "sentinel" technologie

»Sentinel« stammt aus dem englischen und bedeutet übersetzt »Wächter« oder »Bewacher«. Mit diesem Ausdruck wird in der Medizin jener Lymphknoten bezeichnet der bei einer Ausbreitung des bösartigen Tumors über die Lymphgefäße als Erster von Tumorzellen befallen ist. Die Untersuchung dieses Lymphknotens gibt dem behandelnden Arzt eine Information über das Stadium in dem sich eine Brustkrebserkrankung befindet und läßt eine Aussage über die Prognose der Krebserkrankung zu.

Um die Sentinel-Lymphknotenentfernung vorzubereiten spritzt der Operateur vor Beginn der Operation eine geringe Menge blauen Farbstoffs oder einer harmlosen radioaktiven Substanz in die Nähe des Tumors. Während der Operation wird dann nach jenem Lymphknoten gesucht in dem sich der Farbstoff oder die radioaktive Substanz angesammelt hat. Dieser Lymphknoten wird noch während der Operation unter dem Mikroskop untersucht. Wenn er nicht befallen ist, kann auf eine Entfernung von weiteren Lymphknoten aus der Achselhöhle verzichtet werden. Die Entfernung des Sentinel-Lymphknotens bietet eine Reihe von Vorteilen. Vor allem läßt sich durch dieses Verfahren die oft nicht notwendige Entfernung der Achsenhöhlenlymphknoten verhindern. Damit wird auch das Risiko des Lymphödems, einer häufigen Komplikation dieser Operation, vermindert. Außerdem wird der Sentinel-Lymphknoten gewöhnlich sehr viel genauer untersucht, und so werden bereits kleinste Ansammlungen von Tumorzellen entdeckt die früher oft übersehen worden wären. Leider kann die Sentinel-Operation nicht immer empfohlen werden. Bei besonders großen Tumoren oder bei Krebserkrankungen, bei denen man einen Befall der Lymphknoten bereits vor der Operation vermuten muß, ist die Entfernung der Achselhöhlenlymphknoten auch weiterhin unverzichtbar.

Obgleich die Sentinel-Lymphknotenentfernung inzwischen die Standardmethode zur zur Beurteilung der Tumorausbreitung darstellt, so wird die Entfernung der Achselhöhlenlymphknoten auch weiterhin durchgeführt. Immer dann wenn bereits vor der Operation der Verdacht besteht, daß Tumorzellen die Achselhöhle befallen haben, und wenn der während der Operation entnommene Sentinel-Lymphknoten von Tumorzellen durchsetzt sind, muß eine solche Operation angeschlossen werden. Dabei werden zumeist über einen separaten Einschnitt Lymphknoten und umgebendes Fettgewebe aus der angrenzenden Achselregion entnommen. Die Anzahl der dabei tatsächlich gewonnenen Lymphknoten ist je nach Patientin unterschiedlich, zumindest 10 Knoten sollten jedoch auf jeden Fall entfernt werden. Die an die Operation anschließende feingewebliche Untersuchung ermöglicht einen Aufschluß über die Ausbreitung des Tumors und damit auf das Tumorstadium. Wenn Tumorzellen in einem oder mehreren Lymphknoten enthalten sind, steigt das Risiko dass sich die Erkrankung auch auf andere Organe des Körpers ausgebreitet hat. In einem solchen Fall wird im Anschluss an die Operation eine Chemotherapie oder eine Hormontherapie empfohlen um möglicherweise bereits im gesamten Körper verteilte Tumorzellen abzutöten. Wenn mehrere Achselhöhlenlymphknoten von Tumorzellen durchsetzt sind, wird oft auch eine Bestrahlung der Lymphabflußwege in der Achselregion durchgeführt.


Wenn die Brust-entfernung notwendig wird

Obwohl inzwischen 3 von 4 Mammakarzinomen Brust erhaltend operiert werden können, so muss in manchen Fällen aus bestimmten Gründen die betroffene Brust auch weiterhin entfernt werden. Dies ist besonders dann notwendig wenn der Tumor bereits große Anteile der Brust erfasst hat oder wenn er entzündlich verändert ist. Die Entfernung des Brustdrüsengewebes wird als »Mastektomie« oder als »Ablatio« bezeichnet.

Eine Mastektomie kann aus unterschiedlichen Gründen notwendig werden. Zum Beispiel dann, wenn es sich um einen besonders großen Tumor bei einer relativ kleinen Brust handelt. Ein anderes Mal kann die Tatsache, dass sich mehrere Tumorherde in einer Brust befinden, oder die ungünstige Lage des Tumors eine Brustentfernung notwendig machen. Wichtig ist nämlich stets, daß der gesamte Tumor mit einem Sicherheitsabstand entfernt wird. Dies ist in der Regel nur dann möglich, wenn um den bösartigen Knoten auch ausreichend gesundes Gewebe mitentfernt wird, in dem sich keine Krebszellen mehr befinden. Manchmal kann dies nicht erreicht werden ohne daß die Brust dadurch ästhetisch stark beeinträchtigt wird. In einem solchen Fall ist es oft besser die gesamte Brust zu entfernen. Inzwischen existieren aber eine Vielzahl von Methoden des Brustaufbaus, sodaß für betroffene Frauen zumeist auch bezüglich des kosmetischen Ergebnisses eine für sie optimale Lösung gefunden werden kann. Die Notwendigkeit einer Mastektomie bedeutet aber auf keinen Fall, daß die Patientin deswegen automatisch schlechtere Überlebensaussichten hat. Die Langzeitaussichten hängen nämlich in erster Linie vom Vorhandensein von Tochtergeschwülsten ab.

Abbildung: 32-Jährige Frau mit beidseitigem Brustaufbau nach vorbeugender Brustentfernung